С заботой о каждом. Системе ОМС – 30 лет

Что такое ОМС, если говорить вкратце?

Обязательное медицинское страхование — это часть социального страхования, которая закреплена в Конституции и даёт нам возможность получать бесплатную медицинскую помощь в государственных и других организациях, если они работают в системе ОМС.

Чем занимаются территориальные фонды в системе ОМС?

Во-первых, территориальные фонды ОМС аккумулируют средства для возмещения затрат медицинским учреждениям, которые оказывают нам помощь. Во-вторых, фонды формируют регистр застрахованных граждан РФ, которые имеют полис ОМС. В-третьих, мы работаем с обращениями граждан. С 1 января 2023 года многие люди спрашивают нас: «Зашли на „Госуслуги“, чтобы получить электронный цифровой полис. Набрали то, что нам нужно, а сайт выдал ошибку — полис то недоступен, то неактивен, то данные набраны неправильно. Что делать?» Мы разработали инструкцию, как актуализировать данные полиса на «Госуслугах», она есть на официальном сайте фонда. Также территориальный фонд контролирует доступность и качество медицинской помощи и реагирует напрямую на обращения людей. Например, человек при получении помощи в медицинской организации столкнулся с проблемой — не смог записаться в регистратуре к нужному врачу. В таких случаях надо обращаться в фонд ОМС — именно мы и выступаем медиатором между пациентом и медицинской организацией или страховой компанией. Фонд поможет пациенту добиться необходимого без конфликта. Кстати, почти во всех поликлиниках на входе есть стенд с контактами фонда, поэтому граждане могут позвонить нам прямо из медицинского учреждения, чтобы решить проблему на месте. А в некоторых есть кабинеты страхового представителя страховой организации, можно обратиться и к нему, его задача — организовать посредничество между пациентом и регистратором или даже главврачом. 

Но часто бывают ситуации, когда пациент недоволен работой поликлиники без оснований. Например, когда у него нет показаний для прохождения МРТ или КТ, а он требует незамедлительного получения такой диагностики, потому что прочитал страшилок в интернете и сам себе поставил диагноз. В таких случаях мы просто объясняем пациенту порядок оказания медицинской помощи и тот факт, что врач не направляет на серьёзную лучевую диагностику пациентов по одной только их прихоти.

Специалисты сферы здравоохранения часто говорят о том, что гораздо эффективнее развивать изначально здоровое общество, нежели бороться с последствиями заболеваний. Как это отражается на вашей работе?

Сейчас реализуется проект «Модернизация первичного звена здравоохранения», на который выделяются большие деньги из федерального и регионального бюджетов. Это позволяет мощно развиваться медицинской инфраструктуре, благодаря чему мы можем оказывать медицинскую помощь в других объёмах — в первую очередь чаще проводятся профилактические осмотры, диспансеризация и ­диспансерные наблюдения за людьми с хроническими заболеваниями. 

Фонд ОМС выделяет 40 % всех своих денежных средств на функционирование поликлиник, одна из приоритетных задач — формирование доступных профилактических мер. Раньше в приоритете было финансирование стационаров, система здравоохранения была заточена под другое. 

Последние пять лет курс поменялся — теперь для нас важнее предупреждать заболевания. Многие люди игнорируют диспансеризацию из-за плотного графика работы, поэтому Трудовой кодекс определил для людей предпенсионного возраста два оплачиваемых дня в году для её прохождения, молодым людям — один день. А чтобы диспансеризация не превращалась в труднопроходимый квест, Минздрав России сделал возможной работу поликлиник по субботам и увеличил часы работы необходимых специалистов.

Системе ОМС исполняется 30 лет. Какие достижения в сфере ОМС вы бы назвали ключевыми за последнее время? И какие приоритетные задачи поставлены на 2024 год?

За последние 10 лет система кардинально изменилась. Первые 20 лет она воспринималась как чисто финансовая структура, обеспечивающая стабильность в работе медицинских организаций. С 2016 года системы здравоохранения и ОМС стали более человекоцентричными. Всем хочется получить отклик от врача, участие, но не всегда у врачей находится внутренний ресурс для столь тёплых отношений с пациентом. Врачи тоже люди, и они устают на своей работе. Сейчас формируются новые алгоритмы и стандарты в общении между пациентом и врачом, чтобы оно стало максимально партнёрским. Чтобы врач не уставал и был способен на такой диалог, его непрофильные функции будут передаваться другим специалистам. Также важно наладить корпоративную культуру в медицинских учреждениях, это напрямую влияет на работоспособность врачей.

Есть возрастные одинокие люди, для которых поход в поликлинику — возможность пообщаться, получить внимание. Для таких пациентов с 2024 года вводится система долговременного ухода, пожилой человек сможет восполнять недостающие внимание и заботу. К таким пациентам будет приставлен специальный социальный сотрудник.

Забота о человеке — и о пациенте, и о медицинском работнике — наше главное достижение и приоритетная задача на будущее. +